A Comissão de Saúde Suplementar da Seccional do Distrito Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB/DF) realizou, na noite desta terça-feira (23/09), um podcast dedicado ao tema negativas de procedimentos e desfecho clínico no âmbito das autogestões. A condução foi da vice-presidente da Comissão, Vivian Arcoverde, com participação da secretária-geral Paula Cordeiro, de Alberto Alves Júnior, diretor de planos e relacionamento com clientes da CASSI e de Marcos Vinícius W. Saar de Carvalho, coordenador de saúde complementar do Tribunal Superior do Trabalho (TST).

O debate destacou o papel da avaliação clínica e econômica das solicitações, a importância da gestão baseada em protocolos e do uso de ferramentas como o DRG (Diagnosis-Related Groups, em português “Grupo de Diagnósticos Relacionados”.) para medir a eficiência dos prestadores e a qualidade do desfecho clínico. O DRG é apresentado como uma metodologia que permite avaliar o valor em saúde, identificando prestadores mais eficientes e contribuindo para a sustentabilidade financeira do plano.

A conversa também abordou a judicialização das negativas, ressaltando que o acesso à via judicial muitas vezes gera custos adicionais e prejudica a relação entre beneficiário, prestador e operadora. A mediação, a segunda opinião médica e a negociação são apontadas como instrumentos essenciais para minimizar conflitos, garantir o atendimento adequado e proteger o beneficiário.

Além disso, o episódio enfatizou a importância da transparência e comunicação clara com o usuário, o papel do beneficiário como fiscal do plano em regimes de autogestão e os desafios enfrentados diante do avanço das tecnologias de saúde, que elevam os custos dos procedimentos.

Os participantes finalizaram destacando a necessidade de maior liderança do setor público para equilibrar o mercado da saúde suplementar, ampliar o acesso da população e promover maior eficiência e sustentabilidade do sistema, integrando as dimensões clínica, econômica e regulatória.

Destaques do episódio

• Foco na Saúde Integral nas Autogestões: Diferentemente das operadoras privadas que visam lucro e seguem regras estritas da ANS, as autogestões públicas priorizam a integralidade do atendimento ao beneficiário, autorizando a maioria dos procedimentos solicitados. Isso reduz significativamente o número de negativas e ações judiciais, refletindo uma filosofia de cuidado centrada no paciente e na sustentabilidade coletiva.

• Critérios Técnicos e Econômicos para Negativas: A negativa não é um ato arbitrário, mas sim fundamentado na pertinência clínica e na análise de custos, garantindo que o procedimento solicitado seja adequado e sustentável financeiramente para o plano. Essa regulação interna permite a manutenção da viabilidade do produto, protegendo tanto o beneficiário quanto o coletivo de associados.

• DRG como Métrica para Eficiência e Qualidade: O uso do Grupo de Diagnósticos Relacionados (DRG) possibilita a avaliação do desfecho clínico e do custo dos procedimentos, identificando prestadores com melhores resultados e menor desperdício. Essa metodologia traz uma visão mais objetiva e técnica para a gestão da rede credenciada, contribuindo para a melhoria contínua do serviço prestado e para a sustentabilidade financeira do plano.

• Segunda Opinião e Mediação para Minimizar Conflitos: A implementação de uma equipe de assessoria ao participante, além da exigência de segunda opinião médica para procedimentos de alta complexidade, atua como ferramenta preventiva para evitar negativas injustificadas, melhorar o diálogo entre operadora, beneficiário e prestador e reduzir a judicialização, que é onerosa e desgastante para todas as partes.

• Transparência e Comunicação Efetiva: A utilização de aplicativos e sistemas automatizados para informar o beneficiário sobre autorizações, negativas e glosas promove maior transparência no processo, permitindo que o usuário compreenda os motivos das negativas e possa atuar para resolver pendências administrativas, como a complementação de documentação, antes que haja escalonamento para conflitos maiores.

• Impacto Negativo da Judicialização: A judicialização das negativas, embora legítima em alguns casos, geralmente acarreta custos operacionais elevados para as operadoras e pode levar ao pagamento integral dos procedimentos sem negociação prévia, prejudicando a sustentabilidade financeira do plano e, por consequência, elevando os custos para todos os beneficiários.

• Desafio do Setor Público e Regulação Incompleta: A ausência de uma liderança pública mais atuante na regulação do setor, especialmente em relação aos prestadores de serviços, gera desequilíbrios no mercado, encarecimento dos planos e exclusão de parte da população do sistema de saúde suplementar. É crucial integrar esforços entre operadoras, prestadores, reguladores e beneficiários para ampliar o acesso e garantir a qualidade e sustentabilidade do sistema.

Assista ao Podcast completo no canal oficial da OAB/DF no YouTube.

Jornalismo OAB/DF